DOKUMENT INFORMACYJNY O LEŚNYM MATERIALE ROZMNOŻENIOWYM PRZEMIESZCZANYM POMIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁONKOWSKIMI UNII EUROPEJSKIEJ 

1. Numer dokumentu dostawcy (faktury, dokumentu wywozowego, itp.):

2. Data ekspedycji leśnego materiału rozmnożeniowego:   

3. Numer świadectwa pochodzenia:   
   
4. Nazwa i adres Dostawcy:

		5. Nazwa i adres odbiorcy:	
        
       6. Nazwa botaniczna leśnego materiału rozmnożeniowego:

7. Rodzaj  leśnego materiału rozmnożeniowego 		8. Rodzaj leśnego materiału podstawowego 	
a)	Nasiona 
b)	Części roślin 
c)	Sadzonki (z odkrytym systemem korzeniowym) 
d)	Sadzonki (z bryłką) 	

		a)	Źródło nasion 
b)	Drzewostan 
c)	Plantacja nasienna 
d)	Drzewo mateczne 	

	
					
9. Kategoria leśnego materiału  rozmnożeniowego 				
a)	Ze zidentyfikowanego źródła
b)	Wyselekcjonowany 
c)	Kwalifikowany 	

10. Cel (przeznaczenie):		leśnictwo wielofunkcyjne			inne	

11. Numer leśnego materiału podstawowego:      

12. Autochtoniczny 		          	Nieautochtoniczny  				Nieznany 	
      Rodzimy 			         	Nierodzimy  		

13. Państwo i region pochodzenia leśnego materiału podstawowego: 

14. Pochodzenie pierwotne leśnego materiału podstawowego, jeżeli jest on nieautochtoniczny lub nierodzimy: 

15. Ilość leśnego materiału rozmnożeniowego:

16. Okres przebywania w szkółce leśnej:                             17. Rok (lata), w którym (ch) dojrzewały nasiona: 

18. Czy leśny materiał rozmnożeniowy był modyfikowany genetycznie?                         Tak                           Nie    

19. Czy istniało dalsze rozmnażanie bezpłciowe materiału wyhodowanego z nasion?      Tak    	                 Nie    

Podpis, pieczęć Dostawcy

Nr w Rejestrze Dostawców LMR: RD/